Приложение 1
                                                к Положению Банка России
                                     "О размещении резидентами в депозит
                                       уполномоченному банку иностранной
                                      валюты со специального транзитного
                                                        валютного счета"
                                                   от 21.06.2000 N 114-П
   
      Сведения об Исполняющем банке:
      Фирменное (полное официальное) наименование:
      ____________________________________________
      ____________________________________________
      код ОКПО ___________________________________
      регистрационный номер ______________________
   
                                  ЗАЯВЛЕНИЕ
                       N _____ от "__" ____________ г.
   
          <Наименование резидента>    просит    зарегистрировать   право
      накопления иностранной валюты,  купленной на  внутреннем  валютном
      рынке, путем  размещения  в  Депозит  со  специального транзитного
      валютного счета.
                                                   --------------------¬
      1. Полное наименование резидента             ¦                   ¦
                                                   L--------------------
                                                   --------------------¬
      2. Место нахождения                          ¦                   ¦
                                                   L--------------------
                                                   --------------------¬
      3. Дата государственной регистрации          ¦                   ¦
                                                   L--------------------
                                                   --------------------¬
      4. Код ОКПО                                  ¦                   ¦
                                                   L--------------------
                                                   --------------------¬
      5. ИНН                                       ¦                   ¦
                                                   L--------------------
                                                   --------------------¬
      6. Номер текущего валютного счета            ¦                   ¦
         в Исполняющем банке                       L--------------------
                                                   --------------------¬
      7. Номер специального транзитного            ¦                   ¦
         валютного счета в Исполняющем банке       L--------------------
                                                   --------------------¬
      8. Подпункт пункта 2.2 настоящего            ¦                   ¦
         Положения, в соответствии с которым       ¦                   ¦
         будет осуществляться накопление           ¦                   ¦
         иностранной валюты                        L--------------------
                                                   --------------------¬
      9. Код валюты обязательства                  ¦                   ¦
                                                   L--------------------
                                                   --------------------¬
      10. Сумма неисполненного обязательства       ¦                   ¦
                                                   L--------------------
   
                    Сведения о Банке, открывающем Депозит
   
      1. Фирменное (полное официальное) наименование Банка, открывающего
      Депозит, _________________________________________________________
         --------------------¬
      2. ¦                   ¦ - Регистрационный номер
         L--------------------
         --------------------¬
      3. ¦                   ¦ - код ОКПО
         L--------------------
   
      Руководитель                       Ответственное лицо
      (лицо, его замещающее)             Исполняющего банка
      резидента ____________ (Ф.И.О.)    ____________ (Ф.И.О.)
                  (подпись)                (подпись)
   
          М.